Décryptage : rapport “charges et produits” de l’Assurance Maladie

MEDADOM propose un décryptage.

Depuis 2022, l’Assurance maladie initie une régulation du secteur de la téléconsultation et propose, dans son rapport "Charges & produits", d’organiser les Assises de la téléconsultation. Ces Assises visent à améliorer la pertinence des prescriptions durant les téléconsultations et à confirmer l’objectif principal de ces consultations à distance : faciliter l’accès aux soins sur tout le territoire, notamment dans les zones où l’offre locale est insuffisante.

Aussi, la CNAM, dans ses Assises de la téléconsultation, propose de : 

• Renforcer la qualité et la pertinence des prescriptions en téléconsultation en sollicitant la HAS pour des recommandations sur la bonne prescription médicamenteuse, notamment des antibiotiques.

• Redéfinir le rôle des plateformes de téléconsultation en complément de l’offre de soins existante, en assurant la prise en charge des patients après régulation et en particulier dans les zones sous-dotées.

Pour rappel, le déploiement de la téléconsultation a pour but de faciliter l’accès aux soins dans les zones de faible densité médicale ou les déserts médicaux. Les actes de téléconsultation sont remboursés par l’Assurance Maladie depuis septembre 2018, sous certaines conditions : respect du parcours de soins coordonné (orientation initiale par le médecin traitant), respect de la territorialité (le médecin téléconsultant doit être proche du patient), et alternance entre téléconsultations et consultations physiques. 

“Il existe cependant des exceptions à cette règle. En effet, le respect du parcours de soins pour tout recours à une téléconsultation n’est pas exigé pour les situations suivantes :

• pour l’accès aux spécialistes en accès direct (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie);
• pour les patients âgés de moins de 16 ans ;
• pour une situation d’urgence ;
• pour les patients ne disposant pas de médecin traitant ou dont le médecin traitant est indisponible dans un délai compatible avec leur état de santé ;
• pour les détenus ;
• pour les personnes résidant en établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou en établissement accueillant ou accompagnant des personnes adultes handicapées, souvent éloignées de leur domicile initial”.

La téléconsultation doit impérativement se faire par vidéotransmission, avec un équipement, un accompagnement et une organisation adaptés aux situations cliniques des patients, afin d'assurer une consultation de qualité.

Les modalités de recours à la téléconsultation

En 2022, 4,8 millions de patients âgés d’au moins 18 ans ont eu recours à la téléconsultation de médecine générale (MEP inclus), soit 8,9 % de la population adulte et 10,5 % des patients ayant consulté un médecin généraliste. Sur les 9 millions de téléconsultations réalisées pour ces patients, près de 4 sur 5 (78 %) étaient effectuées par des médecins généralistes libéraux, environ 1 sur 5 (19 %) par des plateformes de téléconsultation, et environ 3 % en centres de santé. Plus de la moitié des téléconsultations (53 %) étaient réalisées par le médecin traitant du patient.

Parmi les patients ayant téléconsulté en 2022 :

• Une grande majorité (63 %) n’a eu qu’une seule téléconsultation dans l’année ;
• 20 % des patients ont eu recours à une plateforme au moins une fois dans l’année ;
• 13 % n’ont pas consulté physiquement de médecin généraliste (consultation ou visite) durant l’année.

Caractéristiques relevés par l’Assurance Maladie sur la téléconsultation 

L’Assurance Maladie relève quelques caractéristiques de recours à la téléconsultation. 

Caractéristiques des patients ayant téléconsulté en 2022 :

• Les patients en téléconsultation étaient en moyenne plus jeunes que les patients en consultation physique (44 ans contre 51 ans) ;
• Il y avait davantage de femmes (62 %) que d’hommes (37 %) ;
• Les patients utilisant les plateformes de téléconsultation étaient encore plus jeunes, souvent bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (C2S), et moins nombreux à avoir des pathologies ou un médecin traitant.

Répartition des patients ayant téléconsulté via une plateforme :

• Ils ont eu en moyenne plus de téléconsultations (2,1 contre 1,8) ;
• Ils étaient moins nombreux à consulter physiquement un médecin généraliste (21 % contre 11 %) par rapport à ceux ayant téléconsulté hors plateforme ;
• Ils étaient moins souvent suivis par un médecin traitant ;
• Ils avaient globalement moins de contacts avec un médecin généraliste (5,3 contacts en moyenne contre 6,5).*

* Plateformes via médecins qui proposent une téléconsultation en son nom.

Tableau à l’appui sur les chiffres des plateformes de téléconsultations en 2022

MEDADOM représente plus de 60% de toutes les téléconsultations réalisées sur plateforme en 2022, comprenant une part très significative de patients sans médecins traitants. Contrairement à d'autres modalités d'accès aux soins, la société prend en charge une part manifeste de patients vivant dans les zones d'intervention prioritaire (ZIP) grâce à ses dispositifs de téléconsultation. MEDADOM joue donc un rôle crucial dans la lutte contre les déserts médicaux en assurant une bonne prise en charge des patients et facilitant l'accès à la santé pour tous. 

À noter que MEDADOM représente plus de 60% de ces téléconsultations avec 3.8 millions de téléconsultations réalisées à date.

Prescription d'antibiotiques en téléconsultation et antibiorésistance 

La France s'est engagée dans la lutte contre l’antibiorésistance* en lançant plusieurs plans ministériels en santé humaine, santé animale et intersectoriels. Cette approche « Une Seule Santé » a vu la mise en place de trois plans successifs depuis les années 2000 : deux plans nationaux pour préserver l’efficacité des antibiotiques entre 2001-2005 puis 2007-2010, suivis du plan national 2011-2016 d’alerte sur les antibiotiques.

*L’antibiorésistance est le phénomène qui consiste, pour une bactérie, à devenir résistante aux antibiotiques. Les bactéries exposées aux antibiotiques évoluent et développent des mécanismes de défense qui leur permettent d’échapper à leur action. Ce phénomène touche aussi bien les bactéries à l’origine des infections (bactéries pathogènes) que les bactéries généralement inoffensives qui sont naturellement présentes sur notre corps (bactéries dites commensales), chez les animaux (de compagnie ou de production de denrées) et dans l’environnement. Lorsque la résistance s’est développée chez l’une ou l’autre de ces espèces bactériennes, elle peut être transmise à d’autres espèces, et ainsi contribuer à l’expansion du phénomène et à sa diffusion. Les antibiotiques deviennent ainsi inefficaces et ne peuvent plus nous soigner contre des infections à bactéries résistantes. 

Cependant, en 2019, la consommation d’antibiotiques en santé humaine en France restait 30 % supérieure à la moyenne de nos voisins européens, augmentant ainsi le risque de développement des résistances bactériennes.

En réponse à cette situation, le ministère de la Santé a présenté la Stratégie nationale 2022-2025 de Prévention des Infections et de l’Antibiorésistance. Ce plan, comportant 42 actions, vise à répondre aux enjeux prioritaires de santé publique en matière de prévention des infections et de l’antibiorésistance en santé humaine sur une période de quatre ans.

Les deux piliers de cette stratégie sont :

• La prévention et le contrôle des infections.
• La promotion du bon usage des antibiotiques.

Comparatif des prescriptions d’antibiotiques en consultation physique et en téléconsultation

Les prescriptions d'antibiotiques sont généralement moins fréquentes lors des téléconsultations que lors des consultations physiques, avec 7% des téléconsultations contre 8,3% des consultations classiques aboutissant à une prescription d'antibiotiques. Cependant, la prescription d'antibiotiques reste élevée, car les téléconsultations justifient rarement un tel traitement.

Il est observé que les prescriptions d'antibiotiques sont plus courantes après une téléconsultation via une plateforme de téléconsultation qu'après une téléconsultation avec un médecin généraliste libéral.

Environ 18 % des téléconsultations aboutissant à une prescription d'antibiotiques par des médecins généralistes libéraux sont précédées d'une consultation physique dans la semaine précédente, et 28% dans les deux semaines précédentes. Pour les plateformes de téléconsultation, ces chiffres sont respectivement de 11 % et 18 %.

Comparatif des différents antibiotiques prescrits en consultation physique et en téléconsultation 

Les différences entre les antibiotiques prescrits en consultation physique et en téléconsultation sont notables. 

Chez les médecins généralistes libéraux, l'amoxicilline est le plus souvent prescrite en consultation (38 % des cas), tandis que les macrolides, en particulier l'azithromycine, dominent en téléconsultation (26 % contre 14 % en consultation). La fosfomycine est plus fréquemment prescrite en téléconsultation (12 % contre 8 % en consultation), principalement pour traiter la cystite aiguë simple. Les antibiotiques générant une antibiorésistance sont moins souvent prescrits en téléconsultation, mais ils constituent encore 22 % des prescriptions (contre 26 % en consultation).

Sur les plateformes de téléconsultation, la structure des prescriptions est similaire à celle des consultations physiques chez les médecins généralistes, avec l'amoxicilline en tête. Les antibiotiques générant une antibiorésistance représentent 24 % des prescriptions, et la fosfomycine est également couramment prescrite (16 %).

Nouvel encadrement et nouveau statut des sociétés de téléconsultation : l’Agrément

Dans le cadre du plan de lutte contre l’antibiorésistance, des mesures strictes ont été initiées par le Ministère de la santé. MEDADOM s’est engagé dans la lutte contre l’antibiorésistance en ayant mis en place dès 2023 et avant le plan de lutte de 2024  :

• Émission d’ordonnances conditionnelles (avec TROD) ;
  
• Communication auprès des pharmaciens équipés d’un dispositif de téléconsultation (borne, cabine, console) à effectuer auprès du patient, un TROD en amont de la téléconsultation afin d’affiner le diagnostic et donc de limiter la prescription d’antibiotiques.
  

Le statut des sociétés de téléconsultation voté dans la LFSS 2023 requiert un certain nombre d’exigences médicales et techniques, ainsi que le respect de référentiels garantissant la qualité et la continuité des soins. Par l’obtention de la norme ISO 27001, ISO 90001 et la certification hébergeur de données de santé (HDS) par l'AFNOR, MEDADOM prouve son engagement pour la sécurité des données des patients et la qualité de leur prise en charge.

Aussi, afin de respecter la réglementation assurant la qualité des soins et la bonne prise en charge des patients par les sociétés de téléconsultation, désormais, la prise en charge par l’Assurance Maladie des actes de téléconsultation réalisés par les médecins salariés d'une société de téléconsultation est conditionnée à l’obtention d’un agrément délivré par les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale. (En l’absence de structuration juridique spécifique, les plateformes de téléconsultation s’étaient organisées en centres de santé). 

Pour l’obtenir il faut remplir les 206 exigences telles que : 

• “Exigences déontologiques et bonnes pratiques professionnelles (référentiel de la Haute Autorité de Santé (HAS) de bonnes pratiques professionnelles, applicable aux sociétés de téléconsultation, recommandations de la HAS relatives aux lieux et conditions d'environnement pour la réalisation d'une téléconsultation ou d'un télésoin) ;
  

• Exigences techniques (référentiel de l’Agence du Numérique en Santé (ANS) d’interopérabilité, de sécurité et d’éthique opposable aux systèmes d’information des sociétés de téléconsultation) ;
  

• Règles conventionnelles (respect du parcours de soins, seuil de 20% d’activité maximale à distance contrôlé au niveau du médecin salarié) ;
  

• Règles tarifaires (tarifs conventionnels opposables, sans dépassement possible, facturation systématique des majorations nuit, urgence, week-end et jours fériés interdits)”.

MEDADOM a été la première société de téléconsultation à obtenir cet agrément, délivré le 24 avril 2024 par le Ministère de la Santé et de la Prévention. Cet agrément constitue un cadre nécessaire pour faire de la téléconsultation une solution durable, reconnue et maîtrisée, et l’inscrire comme une véritable solution complémentaire dans le parcours médical. En obtenant cet agrément, MEDADOM bénéficie de la reconnaissance officielle du Ministère de la santé sur la qualité de la prise en charge de ses patients et du respect de la réglementation préconisée par la HAS (Haute Autorité de Santé).

Sources :

- Santé gouv - Lutte et prévention en France

- Santé gouv - BILAN DES ACTIONS MENÉES EN SANTÉ HUMAINE EN 2023 DANS LE CADRE DE LA STRATEGIE NATIONALE DE PREVENTION DES INFECTIONS ET DE L’ANTIBIORESISTANCE

- Légi France - Décret n° 2024-164 du 29 février 2024 relatif aux sociétés de téléconsultation

- Le Quotidien du Médecin - La Cnam publie une charte de bonnes pratiques de téléconsultation et cible les plateformes commerciales

- Santé gouv - Un agrément pour les sociétés de téléconsultation

- MEDADOM - Communiqué de presse

- Ameli - Avis relatif à l’avenant no 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016 

- Ameli - Arrêté du 22 septembre 2021 portant approbation de l’avenant no 9 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016