Le moustique, vecteur du paludisme
Les moustiques responsables ?
En réalité, les moustiques ne sont que les vecteurs (c'est-à-dire qu'ils transmettent) d'un parasite du genre Plasmodium, qu'ils transmettent à l'Homme via une piqûre. Plasmodium falciparum est l'espèce la plus retrouvée et la plus mortelle. Les moustiques sont eux-mêmes contaminés en piquant un homme contaminé.
Ce sont les femelles moustiques du type Anopheles qui transmettent le parasite. Plus précisément, 5 espèces sont impliquées dans les contaminations humaines du paludisme en fonction des régions du monde concernées.
Comment se contamine-t-on au paludisme ?
Le cycle de vie du parasite comprend 2 phases principales :
- Une phase de reproduction dite "asexuée" après la piqure par le moustique chez l'humain où le parasite va se loger dans les cellules du foie dans un premier temps sans provoquer de symptômes. Au sein des cellules hépatiques, le parasite va alors se reproduire en nombre et passer dans la circulation sanguine où il va poursuivre sa réplication dans les globules rouges.
- Le moustique s'est contaminé lui-même en ayant piqué une personne infectée (phase sexuée), le parasite se développe dans le système digestif du moustique avant de rejoindre les glandes salivaires : contaminé, le moustique peut alors transmettre à nouveau le parasite via une piqure.
Le délai d’incubation du paludisme, c'est-à-dire le délai entre l'introduction du virus dans l'organisme et l'apparition des symptômes est d'environ 2 semaines selon la SFMU.
Quand le paludisme a-t-il été découvert ?
C'est Alphonse Laveran, un français, qui découvre que le paludisme est associé à la présence d'un micro-organisme dans le sang en 1878. Il évoquera la transmission du parasite par les anophèles. Cette découverte sera confirmée par le Britannique Ronald Ross à la fin du XIXème. Le nom paludisme s'explique par le fait que l'on pensait que la maladie se développait du fait d'environnement marécageux à proximité (palud signifiant marais).
Le paludisme : quels sont les symptômes ?
Des symptômes typiques de la malaria
Les symptômes du paludisme sont fonction de l'évolution de la maladie et du moustique incriminé.
Ils ne sont pas caractéristiques et peuvent se confondre avec une infection virale. Ainsi, toute fièvre au retour de pays endémiques sera considérée comme une infection au paludisme.
Ils existent différentes formes cliniques du paludisme, dont la plus commune est l'accès palustre.
Après la primo-infection, on parle de crises de paludisme ou d'accès palustre, qui dure entre 4 et 6h, avec des signes très intenses, de fréquence variable.
La particularité de l'infection par le parasite est l’alternance d'une montée de température et frissons suivi par l'apparition d'une forte fièvre et des phases de rémissions.
Les accès palustres se caractérisent par :
- des frissons de forte intensité,
- une fièvre élevée >39,5°C,
- des sueurs,
- une fatigue très intense.
De manière typique, on peut retrouver :
- une altération de l'état général : fatigue, fièvre avec des frissons et des courbatures,
- de la toux,
- des symptômes digestifs : nausées, vomissements et diarrhées.
Les signes de paludisme sont d'autant plus sévères chez les enfants, dont le risque de développer des formes graves de paludisme est beaucoup plus important.
Paludisme et grossesse
Le parasite va modifier les échanges placentaires. Différents risques sont alors présents si une femme enceinte a le paludisme, comme une anémie chez la mère, des accouchements prématurés et un faible poids fœtal.
L'INSERM estime que 800 000 enfants vont naître avec un petit poids du fait de la contamination par la mère du paludisme.
Dans ce cadre, l'OMS recommande l'administration d'un traitement préventif dit "intermittent" à partir du deuxième trimestre de grossesse pour les femmes vivant dans des zones à risques.
Quels sont les signes de gravité du paludisme ?
Les signes de gravité du paludisme peuvent être :
- neurologiques : comme la confusion, la somnolence,
- respiratoires : défaillance,
- sanguin : hémorragie,
- biologique : hypoglycémie, hyperlactatémie, anémie.
Paludisme et coronavirus
Sur le plan clinique, les signes de coronavirus peuvent faire penser à une crise palustre. Chez un patient atteint de paludisme, ne seront habituellement pas retrouvées des difficultés à respirer. Aucune donnée n'est à ce jour disponible sur l'interaction entre les deux pathologies.
En revanche, la crise sanitaire liée au coronavirus a fortement impact l'approvisionnement des populations en anti-paludéens pouvant laisser craindre une recrudescence des décès lies au paludisme, environ 20 000 supplémentaires (source : ONU Info). Par ailleurs, différentes association et ONG appellent à reprendre la sensibilisation des mesures de protection contre le paludisme, qui a été freinée par l'épidémie.
Diagnostic et prévalence du paludisme
Diagnostic du paludisme
Dès lors qu'un patient présente les symptômes cliniques de paludisme ci-dessus et qu'il a effectué un voyage, même ancien, en zone endémique, le diagnostic paraît simple et sera confirmé par la recherche sérologique du parasite. La recherche du parasite peut se faire principalement via deux voies :
- un test de diagnostic rapide (TRD),
- un bilan biologique doit accompagner la recherche d'hématozoaires par frottis sanguin (goutte épaisse). Une thrombopénie, c'est-à-dire une réduction du nombre de plaquettes sanguine sera retrouvée si le patient est infecté par le paludisme.
Selon la Société française de médecine d'urgence, SMFU, le délai diagnostique moyen du paludisme, quant à lui, serait de 3 jours (médiane).
Combien de personnes sont touchées par le paludisme ?
Selon l'OMS, plus de 500 millions de personnes sont confrontées au paludisme chaque année, ce qui représente près de 8% de la population mondiale. 1 million d'entre eux en payent de leur vie.
La France serait le pays le plus développé le plus concerné en Occident avec environ 5000 contaminations d'importation en 2018 selon le Ministère des Solidarités et de la Santé.
Comment guérit-on du paludisme ?
Traitement curatif de la malaria
Le traitement du paludisme est fonction du parasite impliqué.
Pour P. falciparum, le parasite le plus rencontré, le traitement par bithérapie (dont un dérivé de l’artémisinine) peut être administré dès lors d'une suspicion de contamination si le diagnostic ne peut être immédiat : un traitement administré le plus tôt possible réduit les formes graves.
"L’OMS recommande les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) pour traiter le paludisme non compliqué causé par P. falciparum. Associant 2 principes actifs qui ont des modes d’action différents, les CTA sont les antipaludiques les plus efficaces dont on dispose aujourd’hui. Actuellement, l’OMS recommande 5 CTA contre le paludisme" (source : OMS)
Les CTA doivent toujours être utilisés en association pour éviter les résistances.
"Les infections à P. vivax doivent être traitées par une CTA ou la chloroquine dans les zones où il n'existe pas de résistance à cette dernière." (OMS)
Pour les formes graves de paludisme, le traitement recommandé par l'OMS est l’artésunate injectable pendant au moins 24 heures, suivi d’une CTA complète de 3 jours. (OMS)
L'enjeu de la résistance des parasites aux anti-paludéen
Au fil des années, les parasites impliqués dans le développement du paludisme ont évolué et se sont adaptés aux anti-paludéens : d'abord à la chloroquine dans les années 60, puis plus récemment à d'artémisinine dans des zones d'Asie et d'Afrique. Des comités de suivi et d'évaluation ont été mis en place comme le Tracking Resistance to Artemisinin Collaboration ou TRAC.
Prévention du paludisme
Prophylaxie médicamenteuse pour prévenir le paludisme
En amont de tout déplacement en zone endémique, un traitement prophylactique est fortement recommandé afin de réduire le risque de contracter le paludisme. Les molécules prescrites sont parfois la chloroquine ou la quinine.
Le choix du médicament préventif, qui s'effectue sur prescription médicale, ainsi que la posologie sont fonction de la zone de voyage, de la durée du séjour et de l'état de santé du demandeur. Leur prescription est donc à la discrétion du médecin.
Ces traitements préventifs du paludisme entraînent parfois des effets indésirables comme des signes digestifs parfois très pénalisants dans la vie quotidienne.
Autres actions de prévention de la malaria
Dès lors que je prévois un voyage dans ses zones, et en supplément de la prophylaxie qui sera proposée par mon médecin, il est toutefois important de se prémunir du risques de contamination par un moustique et du paludisme en utilisant au maximum des répulsifs et des moustiquaires. Ces actions de prévention ne sont toutefois parfois pas suffisantes pour éviter une piqure par un moustique contaminé.
Vers un vaccin pour endiguer le paludisme ?
Nombreux ont été les vaccins proposés depuis la découverte du parasite incriminé à la fin du XIXème siècle. L'OMS fixe l'objectif du développement d'un vaccin contre le paludisme avec une efficacité de 75% d'un vaccin d'ici 2025.
Deux vaccins ont actuellement fait leurs preuves :
- un vaccin ayant démontré une efficacité de 55%, le RTS-S qui est à l'étude par le laboratoire GSK depuis plus de 30 ans : pendant les essais cliniques il a permis d'éviter 4 cas sur 10 de paludisme chez les enfants (sur 4 ans), il a donc été introduit en 2019 pour compléter les mesures préventives chez les enfants dans 3 pays africains, à savoir : le Ghana, le Kenya et le Malawi.
- une étude récente d'Oxford université et le Jenner Insitute, vient donner un nouvel espoir dans la lutte contre le paludisme avec un nouveau vaccin, le R21/Matrix-M, qui lors des études de phases III aurait démontré une efficacité de plus de 77%, surpassant l'objectif de l'OMS. Les essais de phase III vont donc se poursuivre (source : sciences et avenir).
Sources :